Un guide clinique simple, fondé sur la taille et l'ancienneté de la plaie, permet de prédire si un ulcèrede jambe d'origine veineuse cicatrisera en 24 semaines

Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL. Which venous leg ulcers will heal with limb compression bandages? Am J Med 2000;109:15-9.

Question
Peut-on élaborer un guide de prédiction simple permettant d'identifier parmiles ulcères de jambe d'origine veineuse ceux qui cicatriseront dans un délai de24 semaines avec une contention ?

Plan expérimental
Deux études de cohorte, une pour le modèle de dérivation, l'autre de validation.

Cadre
L'étude de dérivation a été effectuée à partir d'une cohorte rétrospective issue d'un centre spécialisé dans les ulcèresde jambe d'un hôpital universitaire de Philadelphie (Pennsylvanie, États-Unis). L'étude de validation a été conduite dans plus de 20 sites aux États-Unis.

Patients
La cohorte de dérivation comportait 260 patients (âge moyen : 66 ans ; sexe féminin : 61 % ; race blanche : 62 %) etla cohorte de validation 219 sujets (âge moyen : 62 ans ; sexe féminin : 51 % ; race blanche : 70 %). Les critères d'inclusion pour le premier échantillon étaient les suivants : présence d'un ulcère veineux sur le territoire compris entre la moitié du mollet et 2,5 cm en dessous de la malléole, présence ou antécédents d'oedème de la partie inférieure de la jambe s'améliorant jambe surélevée et d'autres pathologies veineuses. Critères d'exclusion : ischémie, espérance de vie< 24 semaines, prise récente d'immunosuppresseurs et antécédents de vascularite cutanée ou de dermatose neutrophilique. Un seul ulcère par patient était choisiau hasard pour l'étude. Des bandages de contention multicouches changés toutes les semaines ont été utilisés. Les patients qui ne sont pas allés jusqu'au terme du traitement ont été considérés comme non cicatrisés.

Description du guide de prédiction
Les facteurs pronostiques utilisés dans l'élaboration du modèle ont été la race, la surface de l'ulcère, l'ancienneté rapportée par le patient, l'indice bras-cheville, le nombre d'ulcères, l'incapacité de marcher plus d'un pâté de maison, les antécédents de débridement, une couverture fibrineuse > 50%, la présence d'une lipodermatosclérose et des berges en mauvais état. Après analyse multifactorielle, un modèle a été élaboré en comptant 1 point pour les ulcères > 5cm² et 1 point pour les ulcères de plus de 6 mois.

Principaux critères de jugement
Cicatrisation dans les 24 semaines selon la définition de la Wound Healing Society.

Principaux résultats
À la 24^e semaine, les ulcères avaient cicatrisé chez 65% des patients dans la cohorte de dérivation et chez 56% des sujets dans la cohorte de validation. Le tableau montre les pourcentages de plaies cicatrisées pour les scores de 0, 1 et 2. Le modèle a permis dans 87% des cas de faire correctement la distinction entre les ulcères qui ont cicatrisé en 24 semaines et ceux qui n'ont pas cicatrisé (aire sous la courbe ROC : 0,87, intervalle de confiance à 95% : 0,83 à 0,91).

* 1 point si l'ulcère fait plus de 5 cm2 et 1 point s'il a plus de 6 mois

Conclusion
Un simple guide de prédiction faisant appel à la surface de l'ulcère et à son ancienneté permet d'identifier les ulcères qui vont cicatriser dans les 24 semaines en utilisant des bandages de contention.

Source de financement : en partie la Dermatology Foundation et les National Institutes of Health

Correspondance : Dr DJ Margolis, Department of Dermatology, University of Pennsylvania, School of Medicine, Room 815, Blockley Hall, 423 Guardian Drive, Philadelphia, PA, 19104, États-Unis. Fax : +1 215 573 5315.

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Résumé et commentaire publiés dans Evidence-Based Medicine 2001;6(2):64 ; une version modifiée de ce résumé et de ce commentaire a été publiée dans Evidence-Based Nursing.

Commentaire

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Bien que les ulcères de jambe d'origine veineuse touchent près de 1% de la population âgée, on ne dispose que de peu d'éléments sur les facteurs pronostiques qui influent sur le délai de cicatrisation [1]. Margolis et al. ont mis au point un guide simple pour prédire quels sont les ulcères susceptibles de cicatriser dans les 24 semaines avec un bandage de contention et suggèrent que le fait de pouvoir identifier ceux qui vont avoir du mal à se fermer pourrait faciliter la décision de recourir à un service spécialisé.
Tous les participants vivaient aux États-Unis et ont été traités par bandage de contention. Les résultats peuvent différer dans d'autres situations.
Les résultats peuvent être utiles à ceux qui traitent les patients présentant un ulcère de jambe, gèrent un service prenant en charge les ulcères de jambe ou font de la recherche thérapeutique en ce domaine. Ils nous permettent de donner au patient des indications sur les chances de voir leur ulcère cicatriser dans les 24 semaines simplement à partir de sa taille et de son ancienneté. L'étude montre que les ulcères qui évoluent depuis 6 mois ou plus et qui mesurent plus de 5 cm² ont peu de chances de cicatriser en 24 semaines. Point n'est besoin de techniques de mesure complexes pour dire si un ulcère fait plus de 5 cm². Comme les auteurs le soulignent, on peut très facilement se faire une idée de sa surface en multipliant sa longueur par sa largeur.
L'ancienneté de l'ulcère et sa taille sont des caractéristiques essentielles dont la répartition devrait être homogène dans les différents groupes de traitement des essais randomisés. Les futures études devraient y veiller au moment de la randomisation pour s'assurer de l'uniformité de la distribution et les chercheurs devraient fournir la répartition de ces paramètres entre les groupes à l'inclusion.
Le guide de prédiction s'applique à un ulcère plutôt qu'à un patient, qui peut avoir plusieurs ulcères. Cela veut dire qu'il est possible que les résultats ne soient d'aucune aide pour dire si patient donné n'aura plus d'ulcère en 24 semaines, ce qui compte probablement le plus pour les malades. Cette approche permet d'identifier les patients chez lesquels l'ulcère va mettre longtemps à cicatriser et qui pourraient tirer profit d'autres traitements en plus de la contention, telle la pentoxifylline [2].

E. Andrea Nelson
University of York
York, Royaume-Uni

Références
1. Callam M. Prevalence of chronic leg ulceration and severe chronic venous disease in western countries. Phlebology 1992;7(suppl 1):6-12.
2. Jull AB, Waters J, Arroll B. Oral pentoxifylline for treatment of venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001733.