Gérer les connaissances pour améliorer la performance

L'appropriation des données actuelles de la science pour leur mise en oeuvre en pratique quotidienne reste une question essentielle mais non résolue dans le monde médical. L'analysecritique de la littérature est la base de cette démarche, mais elle se heurte à des problèmes de faisabilité, liés en particulier à la quantité de publications, à l'acquisition d'une méthode et au manque de temps. En revanche, il existe de plus en plus de ressources bibliographiques dans lesquellesl'information est d'emblée sélectionnée, analysée et commentée. L'accès aux résultats de la recherche est ainsi plus facile même si, dans cette procédure également, le médecin doitgarder un sens critique développé. À cet égard, les synthèses des études cliniques û telles qu'EBM Journalpeut les mettre à disposition û constituent une aide efficace pour le médecin.
Néanmoins, la réalité montre que diffuser de l'information ne suffit pas : encore faut-il que les médecins se l'approprient et la mettent en pratique. Il est habituel de critiquer les études cliniques ou les recommandations en arguant qu'elles ne sont pas adaptées à l'exercice quotidien et que c'est là la raison principale de leur faible utilisation. Cette analyse est un peu réductrice. La modification des comportements en fonction des données actuelles de la science n'est pas une disposition naturelle chez les médecins. D'une part, le changement est toujoursdifficile à accepter : il vient perturber la cohérence interne de chacun, en révélant que ce qui était fait auparavant n'était pas toujours adapté. D'autre part, l'enseignement médical transmet essentiellement des certitudes, souvent perçues comme immuables : même quand ce savoir n'est pas complètement étayé par des éléments objectifs,il n'est pas (encoreà) devenu habituel de le remettre en question.

Les résistances au changement ont été clairement décrites : elles viennent limiter l'impact de toute démarche d'amélioration de laqualité des soins. Sachant cela, il apparaît plus pertinent d'introduire très tôt dans le cours des études médicales cette propension à remettre en question les connaissances acquises. Le nouveau programme du 2e cycle des études médicales introduit dans le module 1 « Apprentissage de l'exercice médical » un enseignement à la lecture critique d'un article médical et à la médecine fondée sur des preuves. Par ailleurs, des expériences se mettent en place chez les résidents pour faciliter l'utilisation des niveauxde preuve dans la pratique.
Le Bloc Notes de M. Evans publié dans ce numéro d'EBM Journalest à ce propos très intéressant. Il développe une méthode et un programme de formation dont l'objectif est de « Savoir utiliser à bon escient diverses sources de connaissances de haute qualité ». L'originalité de cette démarche vient des allers-retours permanents entre la théorie et la pratique, entre la connaissance et l'action. Les séances de formation alternent en effet avec des phases d'utilisation concrète pendant les stages. Cette approche met les résidents en situation de résolution de problèmes, ce qui renforce l'appropriation des contenus. Leur tâche est d'identifier les meilleures solutions possibles face à un problème clinique donné. De plus, il s'agit d'une vraie démarche evidence-based, qui ne tient pas seulement compte des données actuelles de la science, mais aussi de l'expérience du médecin et des préférences du patient. Enfin, la formation débouche sur la construction d'outils quipermettent une personnalisation de la démarche et donc une meilleure utilisation au quotidien. La mise en application des savoirs théoriques nécessite l'acquisition de savoirs procéduraux qui déterminent des savoirs pratiques, dont la formalisation vient à son tour enrichir les savoirs théoriques. Cette interaction entre les différents domaines de capacité (connaissances, aptitudes et attitudes) est déterminante pour offrir aux patients une assurancede qualité des soins, conforme aux exigences de la médecine.

À partir de cette approche opérationnelle, une véritable stratégie de gestion des données actuelles de la science doit être proposée. En effet, l'acquisition des compétences n'a d'intérêt que si elle s'accompagne d'une amélioration de la performance. Il faut entendre ici « compétence » par ce que le médecin est capable de faire et « performance » par ce que le médecin fait réellement dans sa pratique. Si la vérification des compétences est un préalable nécessaire, pendant la formationinitiale comme au cours de l'exercice professionnel, le contrôle de l'application de ces compétences dans la pratique quotidienne en est la suite logique. L'évaluation des compétences en situation expérimentale est donc nécessairement corrélée avec une garantie de performances sur le terrain, en situation réelle. C'est à ce niveau que l'Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP), telle qu'elle est envisagée par l'ANAES et les Unions Régionales des Médecins Libéraux, prend tout son sens.

Le médecin habilité par l'ANAES qui accompagnera la démarche d'évaluation volontaire devra aider le médecin évalué à améliorer sa performance. Il ne s'agira pasd'estimer les résultats de l'intervention du médecin en termes de morbi-mortalité mais de s'assurer qu'il a bien mis en oeuvre les moyens que la médecine met à sa disposition. La compétence et la performance devront être jugées non pas exclusivement sur les aspects bio-médicaux, mais dans une approche « EBM » prenant en compte les trois piliers de la décision (données de la recherche clinique, expérience du praticien, valeurs du patient correctement informé). L'EPP deviendra dans ces conditions un outil de la qualité des soins.

Pr Bernard Gay
Président du Collège National
des Généralistes Enseignants (CNGE)