A la recherche du niveau de preuve : théorie et pratique

« Dans notre cabinet de groupe, le débat concernant l'efficacité du paracétamol comme antipyrétique chez l'enfant reste ouvert. Cette notion est-elle tout simplement une idée reçue, est-elle au contraire bien prouvée, ou ne s'agit-il que d'un mythe qui plonge ses racines dans les laboratoires pharmaceutiques ? ». Les praticiens qui assurent les soins de premier et de deuxième recours se posent chaque jour de telles questions, et j'ai trouvé cet exemple dans un forum de discussion sur Internet. Comment un praticien surchargé peut-il maîtriser à la fois la technologie et les compétences qui permettent de répondre aux questions soulevées par la pratique quotidienne en exploitant les preuves issues de la recherche ?
Lorsque cela est possible, les praticiens devraient - comme le recommandent les défenseurs de la médecine fondée sur les niveaux de preuve [1] - recourir aux résumés de la littérature qui résultent d'un processus de recherche et d'évaluation méthodique et qui sont accessibles sous forme de publications voire, de façon croissante, sur Internet. Certains sont thématiques, lorsqu'un ou plusieurs articles répondent à une question précise centrée sur le patient (tels les CAT [critically appraised topics] : problèmes ayant fait l'objet d'une évaluation critique) [2]. D'autres sont basés sur des articles issus de compilations fondées sur les niveaux de preuve (par exemple Journal Club sur le Web [3]) ou valorisés par les journaux fondés sur les niveaux de preuve (tels Evidence-Based Medicine [4] et Evidence-Based Health Care [5]).
Des réponses prêtes à l'emploi de ce type, bien que de plus en plus abondantes, ne concernent généralement que les maladies les plus fréquentes, voire un petit nombre d'interventions dans chacune d'elles. Pour la plupart des autres problèmes cliniques, il existe trois ressources principales pour rechercher des niveaux de preuve. Premièrement, les bases de données bibliographiques classiques, de type MEDLINE. Deuxièmement, des ressources sélectionnées en fonction de leur qualité, tels Best Evidence et la Cochrane Library. Troisièmement, Internet, qui défie toute classification simpliste, puisqu'il n'est pas un simple point d'accès vers des produits à la fois classiques et nouveaux, mais également un outil complexe à part entière (bien que de qualité très inégale). Quelle que soit la ressource choisie, trois principes de gestion de l'information sont prérequis à toute recherche de preuves pertinentes, rigoureuses et actualisées : cibler la question, élaborer la stratégie de recherche et filtrer la littérature.

Principes d'une recherche efficace de l'information

Cibler la question
Une question ciblée utilise une structure, ou une « anatomie », pour définir les composantes essentielles du besoin d'information clinique en fonction du patient, de l'intervention ou de l'exposition, du/des résultat(s), et de la/des comparaison(s) [6]. Cette technique est utilisée de plus en plus souvent pour optimiser la recherche dans le cadre d'interrogations cliniques (Figure) ; le programme britannique AuRACLE (Automated Retrieval Assistant for Clinically Relevant Evidence : assistant automatisé pour la recherche de niveaux de preuve cliniquement pertinents) de la British Library a montré que cette technique réduit le nombre de références MEDLINE extraites sans exercer d'effet négatif sur la pertinence des résultats [7, 8]. Dans notre scénario de départ, le patient serait donc un enfant fébrile, l'intervention consisterait à administrer du paracétamol, le ou les résultats pourraient être jugés soit en fonction de divers critères de substitution, telle la baisse de la température corporelle, soit en fonction de critères cliniques, telle l'amélioration de la gêne, et la ou les comparaisons pourraient porter sur des médicaments, des interventions physiques (applications d'eau tiède par exemple) ou des traitements complémentaires.

Élaborer la stratégie de recherche
L'utilisation d'une question ciblée, structurée selon l'« anatomie » indiquée ci-dessus, facilite l'élaboration ultérieure d'une stratégie de recherche. Au lieu d'entrer un terme tel que « paracétamol » et d'extraire plusieurs milliers de réponses, on associe une composante concernant le patient à l'intervention au moyen de l'opérateur AND (ET) (par exemple, « fièvre » AND (ET) « paracétamol ») afin d'obtenir des réponses plus signifiantes. Des synonymes ou des termes apparentés, dérivés de l'une des composantes de l'anatomie, peuvent être reliés au moyen de l'opérateur OR (OU) (par exemple, les composantes du patient « température » OR [OU] « fièvre »). Les variantes orthographiques et les troncatures peuvent être traitées au moyen de caractères jokers spécifiques de la base de données (par exemple, astérisque, dollar, virgule, deux points, point d'interrogation). Ainsi, « enfant OU enfants » peuvent tous deux être recherchés en écrivant « enfant* ». L'adjonction d'un terme concernant le résultat (par exemple « gêne ») ou une comparaison (par exemple, « applications d'eau tiède ») réduit encore le nombre de réponses. Ce protocole de recherche est habituel dans les bases de données comme MEDLINE ou la Cochrane Library. Si tous les moteurs de recherche d'Internet ne disposent pas d'opérateurs booléens (AND, OR), l'option de recherche avancée d'Alta Vista [9] les propose. Le Tableau indique la disponibilité des protocoles de ce type.

Figure. Combinaison d'une question ciblée et de filtres qualitatifs pour identifier des études pertinentes de haute qualité.

Filtrer la littérature
Lorsque le sujet d'une interrogation clinique a été défini et que la stratégie de recherche appropriée a été élaborée, le stade final consiste à mettre en application un filtre de qualité. Les filtres méthodologiques, comme ceux qui ont été conçus et testés par les chercheurs de la McMaster University [10], extraient les articles les plus rigoureux et ayant le plus de chances de répondre à la question posée. Dans certains cas, l'utilisation de ces filtres va de soi : un essai clinique, de préférence randomisé, sera le mieux à même de répondre à une question d'ordre thérapeutique [11]. Ailleurs, les filtres reposent sur la qualité des articles : ainsi une bonne étude diagnostique doit documenter la sensibilité et la spécificité d'un test à l'étude [12]. Dans tous les cas, le chercheur associe divers concepts relatifs au domaine de recherche avant de faire intervenir le filtre de façon à restreindre encore la réponse finale. Ces filtres peuvent être installés à l'avance sur un disque dur pour une utilisation future, ou être incorporés à une interface personnalisée, comme dans le cas de PubMed Clinical Queries [13], une version Internet de MEDLINE et de Medical SmartSearch [14]. Des bases de données telles que la Cochrane Library et Best Evidence résultent d'une présélection réalisée au moyen de filtres de ce type. Le filtrage peut être réalisé sur Internet - bien qu'il ne s'agisse encore que d'une science inexacte - en ajoutant à l'interrogation sur un sujet des termes qui décrivent la méthodologie ou le type de document et qui agissent en pratique comme des filtres. Par exemple, il est possible d'affiner une recherche sur « paracétamol ET fièvre » en ajoutant des termes tels que « essai clinique » (« clinical trial ») ou « recommandation » (« guideline »).

Bases de données bibliographiques
Les vertus des bases de données classiques de type MEDLINE et EMBASE/Excerpta Medica tiennent à leur envergure, à leur ancienneté et à la sophistication de leurs fonctions de recherche. Ces deux outils donnent accès à plus de 20 années de littérature biomédicale publiée dans plusieurs milliers de journaux et couvrant des sujets très variés. Diverses techniques permettent d'optimiser la recherche : fonction permettant de transformer les termes entrés par l'utilisateur en des termes équivalents sélectionnés par les créateurs de la base de données, fonction permettant « d'exploser » la recherche en de multiples termes subordonnés à partir d'un terme souche (par exemple, l'explosion du terme « lipides » évite de devoir entrer séparément tous les types de lipides) et fonction de pondération qui permet au chercheur de restreindre la recherche à un concept décrit par un terme ou un centre d'intérêt majeur. La taille même de ces bases de données exige que le chercheur définisse puis affine les termes de la recherche pour éviter d'obtenir des réponses trop nombreuses.

1D'autres versions de MEDLINE telles qu'OVID, Silverplatter et DIALOG peuvent utiliser des conjonctions et des jokers légèrement différents, par ex. « $ »au lieu de « * ». 2Doit être spécifié pour obtenir toutes les variantes, par exemple, « child » (enfant) n'incluera pas « children » (enfants) ni « children's » (de l'enfant) ; certainssystèmes tels que PubMed et Best Evidence ajoutent automatiquement un « * ».

Fonctions filtrage qualitatif
L'utilisation de ressources documentaires affinées par l'application préalable d'un filtre qualitatif, comme la Cochrane Library et Best Evidence, est actuellement limitée soit par la méconnaissance de leur potentiel, soit par des problèmes de disponibilité au plan local. La Cochrane Library, CD-ROM composite contenant environ 600 revues in extenso et plus de 250 000 références bibliographiques d'essais cliniques comparatifs, constitue maintenant la source la plus complète d'essais cliniques, dont la couverture dépasse même celle de MEDLINE pourtant établie de longue date. La Cochrane Library est proposée depuis peu sur Internet par abonnement, ce qui en facilite significativement l'accès. Best Evidence est une base de données composée d'articles ayant fait l'objet d'un résumé structuré et d'une évaluation critique, tirés d'un panel de journaux cliniques de premier plan et reproduits à partir de ses équivalents imprimés Evidence-Based Medicine et ACP Journal Club : elle est également éditée sur CD-ROM, et son audience s'accroît rapidement. La Cochrane Database of Systematic Reviews ainsi que Best Evidence sont réunis en un nouveau produit proposé par Ovid sous le titre Evidence Based Medicine Reviews (EBMR) [15]. Ces produits prennent en compte le besoin croissant d'obtenir des « réponses » plutôt que des résultats intermédiaires issus de compilations bibliographiques. Mais dans tous ces exemples, à l'exception d'EBMR, l'accès à des documents de meilleure qualité, à valeur ajoutée, se fait au détriment de l'étendue de la couverture telle que peuvent l'offrir les bases de données établies de longue date commeMEDLINE.

Internet
C'est aux cliniciens, notamment aux praticiens qui travaillent dans l'isolement professionnel d'un cabinet de soins de premier recours, qu'Internet apporte les progrès les plus importants en termes d'accessibilité et de disponibilité des documents cliniquement pertinents. Cependant, la devise est ici caveat surfer [16] (surfeur, prends garde !) car la qualité et la crédibilité de certains des documents disponibles sur le Web suscitent d'importantes réserves. Le bien-fondé de ces réserves a été illustré avec compétence par une étude récente qui, cela tombe bien, est très proche de notre scénario puisqu'il s'agissait de recommandations pour la prise en charge d'enfants fébriles [17]. Les auteurs de cette étude ont examiné 41 pages du Web identifiées au moyen des moteurs de recherche Excite et Yahoo, et ont constaté que seules 4 d'entre elles se conformaient aux directives qui figurent dans les recommandations publiées. Manifestement, rien ne peut remplacer votre propre évaluation critique, que les documents aient été prédigérés dans une compilation basée sur les niveaux de preuve, filtrés à partir de MEDLINE, synthétisés dans une revue Cochrane, ou simplement fournis à l'état « brut » par Internet.
Néanmoins, plusieurs principes de précaution peuvent minimiser les risques que font courir des informations inappropriées ou inexactes. Le premier consiste à utiliser un protocole de recherche des niveaux de preuve qui présélectionne les sources de haute qualité, à haut rendement. Grâce à l'apparition récente d'un accès par abonnement à la Cochrane Library et à Best Evidence (par l'intermédiaire des EBMR), il est maintenant possible de suivre toutes les étapes de la recherche de preuves à partir d'un protocole de ce type (par exemple, le protocole Seeking the Evidence en 10 étapes utilisé à Sheffield [18]) sans quitter des yeux un ordinateur connecté à Internet. Un deuxième principe, plus pragmatique, consiste à utiliser un moteur de recherche spécialisé qui n'extrait que des preuves de haute qualité, tel Medical SmartSearch [14] ou la base de données Turning Research Into Practice (TRIP) [19]. Une troisième stratégie de recherche sur Internet consiste à utiliser des moteurs de recherche spécifiquement médicaux dans lesquels la qualité des sites est gérée au niveau des ressources plutôt que par la validation de certaines pages. Le portail OMNI en est un exemple majeur [20] : initialement conçu pour la communauté universitaire du Royaume-Uni, il est de plus en plus souvent utilisé par les médecins généralistes. Il fournit des liens hypertexte, une indexation des sujets et une description succincte de nombreuses ressources biomédicales, ainsi qu'un classement des publications par types tels qu'« essai clinique » ou « recommandations ». Dans la même optique, l'UK National Electronic Library for Health qui est en préparation devrait pouvoir livrer en 15 secondes sur l'ordinateur du médecin des items informatifs de petite taille, faciles à utiliser. Au nombre des autres sources de documents classés qui peuvent être utiles figurent Cliniweb International [21] et la fonction Medfinder de Netmedicine [22].
Enfin, l'approche la moins structurée consiste à utiliser un moteur de recherche généraliste pour extraire des documents spécifiques d'un sujet, souvent de qualité variable. Il est essentiel de garder à l'esprit que même le moteur de recherche le plus exhaustif (HotBot) ne couvre pas plus de 34% environ des 320 millions de pages que pourrait représenter le « Web publiquement indexable » [23]. Faute de contrôle éditorial ou de standardisation de l'indexation, il faut recourir à de nombreuses variantes et permutations ingénieuses pour optimiser la recherche. La demande de fonctions de recherches plus sophistiquées ou plus étendues a suscité la mise au point de produits tels que Copernic 99 [24] et les méta-moteurs de recherche qui activent simultanément plusieurs moteurs [25].
Quels types de documents utiles peut-on trouver sur le Web qui puissent être ajoutés aux produits correctement évalués et prêts à l'emploi, mentionnés plus haut ? On trouvera dans un autre article [26] une revue plus complète de ce qui constitue une véritable bibliothèque de résumés et de rapports d'évaluation des technologies de santé, particulièrement solide en matière de techniques nouvelles (par exemple les stents), ou de nouveaux médicaments (par exemple les statines, le donépézil et le riluzole). Les abstracts des revues Cochrane sont fournis gratuitement et instantanément, ce qui constitue la meilleure alternative aux revues in extenso qui ne sont disponibles que sur abonnement [27]. Des bases de données telles que DARE, la NHS Economic Evaluations Database et l'Health Technology Assessment Database (toutes issues du site NHS Centre for Reviews and Dissemination [28]) permettent une meilleure connaissance des revues de la littérature, des évaluation économiques et des évaluations technologiques de haute qualité. Un nombre croissant de recommandations issues des agences gouvernementales ou des organisations professionnelles sont disponibles in extenso. Le processus d'évaluation critique personnel est facilité par des documents tels que grilles de contrôle, calculateurs cliniques et guides de l'utilisateur. Un guide des ressources Internet, concernant tous les types de documents mentionnés ci-dessus, est disponible sur le Web [29] et constitue également un « chapitre » de la CochraneLibrary.

Interpréter le scénario
Pour en revenir à notre scénario clinique, quels résultats pourrions-nous obtenir en sélectionnant un exemple pour chacune de ces méthodes ? Dans la recherche MEDLINE, nous « explosons » le Medical Subject Heading (descripteur MeSH) « acétaminophène » (de préférence à « paracétamol ») afin d'obtenir toutes les variantes, nous associons cette intervention à deux notions liées au patient - « fièvre » et « enfant » - afin de préciser la question, puis nous ajoutons le type de publication « essai clinique » de façon à limiter la recherche aux études de haute qualité. Après avoir restreint encore la série de réponses en précisant la langue utilisée (par exemple, anglais uniquement) et la date de publication (à partir de 1992), nous obtenons une série parfaitement pertinente de 22 études. Si nous choisissons l'alternative de consulter la Cochrane Library en employant les mêmes termes MeSH « acétaminophène », « fièvre » et « enfant », nous extrayons un nombre comparable de références et nous apprenons du même coup un fait important, à savoir qu'il n'existe encore aucune revue méthodique Cochrane sur ce sujet. Finalement, une recherche par Medical SmartSearch confirme non seulement l'absence de revue méthodique dans ce domaine, mais révèle également qu'un article récent le signale [30].

Évaluation
Chacune de ces méthodes offre au moins un avantage important sur ses concurrentes : la sophistication en ce qui concerne le logiciel commercial MEDLINE, le préfiltrage pour la Cochrane Library et une accessibilité inégalée pour Internet. Néanmoins, chacune demande au chercheur de compléter ses compétences en matière de recherche documentaire par celles qui relèvent de la lecture, de l'évaluation critique et de la mise en application de ces publications de recherche, indépendamment de l'importance du travail d'établissement du « niveau de preuve » déjà effectué. Un fait très important est qu'il existe une argumentation convaincante en faveur d'une approche « en cascade » des questions cliniques, allant des preuves filtrées à Internet en passant par MEDLINE. Une approche plus complète, utilisant l'ensemble de ces trois méthodes (« par triangulation »), peut ainsi être réservée aux domaines qui touchent à l'élaboration de recommandations ou qui visent une minimisation du risque. Ces trois méthodes seront également nécessaires si notre scénario clinique touche à une question d'actualité, telle l'utilisation du sildénafil dans l'impuissance ou du célécoxib dans les rhumatismes.
L'accès aux preuves n'a jamais été aussi facile. Cependant, la recherche des niveaux de preuve exige une prise de conscience plus aiguë des avantages et des limites liés à l'augmentation du nombre de ressources disponibles. Les techniques pratiques de gestion de l'information, comme les questions ciblées et les filtres méthodologiques, prennent une importance croissante et viennent s'ajouter aux techniques établies, telle l'élaboration d'une stratégie de recherche. Le clinicien « consommateur final » qui effectue ses propres recherches et l'intermédiaire (le documentaliste) devront collaborer de plus en plus étroitement pour développer leurs compétences en matière d'information : celles-ci seront en effet indispensables tout au long de leur vie professionnelle pour étayer et, surtout, améliorer la prise de décision clinique.

Andrew Booth, Alan J. O'Rourke
School of Health and Related Research
University of Sheffield
Sheffield, Angleterre, Royaume-Uni

Bloc-notes publié dans Evidece-Based Medecine 1999;4(5):133-6

Références

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