Défibrillateurs implantables : le coût des années QALY gagnées dans la prévention des morts subites d'origine cardiaque dépasse celui de l'amiodarone

Owens DK, Sanders GD, Harris RA, et al. Cost-effectiveness of implantable cardioverter defibrillators relative to amiodarone for prevention of sudden cardiac death. Ann Intern Med 1997; 126:1-12.

Objectif

Comparer le rapport coût/efficacité des défibrillateurs implantables (DfI) à celui de l'amiodarone chez les patients à haut risque ou à risque intermédiaire de mort subite d'origine cardiaque.

Plan expérimental

Analyse du rapport coût/efficacité effectuée à l'aide d'un modèle de décision informatisé.

Cadre

Etats-Unis.

Patients

Une cohorte hypothétique de patients à haut risque ou à risque intermédiaire de mort subite d'origine cardiaque. Les patients étaient à risque de tachycardie ventriculaire (TV) ou de fibrillation ventriculaire (FV), de décès d'origine cardiaque indépendant d'un trouble du rythme, de décès d'origine non cardiaque, de complications ou de décès liés à la prise d'amiodarone, ainsi que de morbidité et de mortalité périopératoires liées à l'implantation du défibrillateur.

Intervention thérapeutique

Les patients ont été assignés à un groupe DfI, à un groupe amiodarone ou à un groupe amiodarone puis DfI, correspondant aux patients transférés du groupe amiodarone au groupe DfI, soit après avoir été réanimés à la suite d'une FV ou d'une TV, soit après avoir été victimes de complications toxiques graves liées à la prise d'amiodarone. Dans l'analyse des cas-types, il a été admis que l'âge moyen était de 57 ans, la qualité de vie de 0,75 avec les deux traitements, que l'implantation d'un DfI réduisait la mortalité à 1 an de 20% à 40% comparativement à l'amiodarone, que la mortalité périopératoire annuelle était de 1,8%, que la morbidité était comprise entre 2% et 3% et que le DfI était remplacé tous les 4 ans.

Coûts et critères de jugement principaux

Espérance de vie, années de vie ajustées pour la qualité de vie (QALY ; quality-adjusted life-years) gagnées, rapport coût/efficacité marginal basé sur les coûts directs estimés (en dollars US, valeur 1995) d'après une enquête effectuée dans des hôpitaux californiens.

Principaux résultats

En supposant une réduction de la mortalité de 20% grâce aux DfI, les patients à haut risque bénéficiant de ce système gagneraient 4,8 années QALY pour un coût de 88 400 $ et ceux recevant de l'amiodarone 3,68 années QALY pour un coût de 51 000 $. Pour les patients à risque intermédiaire, les chiffres correspondants seraient de, respectivement, 6,32 années QALY pour 110 500 $ et de 5,81 années QALY pour 71 400 $. Le rapport coût/efficacité marginal d'un DfI comparativement à un traitement par l'amiodarone serait de 74 400 $ par année QALY gagnée pour les patients à haut risque et de 76 800 $ pour les patients à risque intermédiaire. En supposant une diminution de la mortalité de 40%, le rapport coût/efficacité marginal passerait à 37 300 $ pour les patients à haut risque et à 36 300 $ pour les patients à risque intermédiaire. Les estimations du rapport coût/efficacité étaient très sensibles à la réduction de la mortalité globale grâce à l'utilisation du DfI, de la fréquence de remplacement du générateur, de la qualité de vie sous traitement et du coût initial de l'implantation du système.

Conclusion

Les données concernant le rapport coût/efficacité montrent que le coût des années QALY gagnées grâce à un défibrillateur implantable est important et très dépendant de la baisse de la mortalité obtenue.

Source de financement : Agency of Health Care Policy and Research et Veterans Affairs Health Services Research and Development Service.

Correspondance scientifique : Dr D.K. Owens, Section of General Internal Medicine (111A), Veterans Affairs Palo Alto Health Care System, 3801 Miranda Avenue, Palo Alto, CA 94304, Etats-Unis. Fax : 415-852-3474.

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Abstract et commentaire également publiés dans ACP Journal Club 1997;126:61.