Exploiter les résultats de la recherche clinique pour définir les politiques sanitaires et les bonnes pratiques

Rôle du National Health Service Centre for Reviews and Dissemination

Si l'on veut fonder les recommandations de bonnes pratiques et les politiques sanitaires sur des résultats de recherche clinique solides, il faut disposer d'un accès facile à des synthèses fiables de ces travaux. Dans ce cadre, les revues systématiques fournissent des synthèses moins biaisées et plus informatives que les revues ad hoc traditionnelles [1]. En 1992, la direction administrative du National Health Service (NHS) du Royaume-Uni a chargé les universités de Leeds et de York de produire des informations fiables sur l'efficacité et le rapport coût-efficacité des interventions sanitaires, afin d'aider les autorités à mieux fonder leurs choix de gestion.

Cet article décrit les caractéristiques du NHS Centre for Reviews and Dissemination (CRD) et présente ses bulletins périodiques Effective Health Care, dont l'un fournit la matière d'un des articles de ce numéro d'EBM Journal (Méta-analyse : plusieurs stratégies permettent de prévenir les chutes et les blessures chez les sujets âgés).

Le CRD a été créé en 1994 à l'université de York en tant que structure associée au Cochrane Centre britannique.

Il a quatre objectifs :

1. Il réalise ou commande des revues systématiques sur les résultats de la recherche et communique ses travaux aux groupes concernés du NHS, et aux utilisateurs, grâce au bulletin Effective Health Care ou à d'autres supports.

2. Il diffuse les résumés de synthèses importantes et fiables, publiées ailleurs, via la nouvelle publication Effectiveness Matters.

3. Afin de faciliter l'accès rapide à des synthèses de bonne qualité sur un sujet donné, le CRD a créé des banques de données relatives aux études d'efficacité et de rapport coût-efficacité. La première de ces banques de données, la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) résume sous une forme structurée un ensemble de synthèses publiées depuis 1994, consacrées à l'analyse de l'efficacité des interventions sanitaires et à l'organisation du système de soins. Ces synthèses sont tirées de la littérature mondiale, soigneusement sélectionnées pour leur qualité et résumées par les chercheurs de York. Les résumés structurés ne présentent pas seulement les buts et les principaux résultats de chaque synthèse, mais aussi une évaluation critique des méthodes utilisées. La seconde base de données est la NHS Economic Evaluation Database : elle contient des résumés critiques détaillés de travaux individuels ayant évalué les systèmes de soins au plan économique. Ces deux bases de données peuvent être interrogées « en ligne » par titres, thèmes ou auteurs ; les résultats peuvent être sauvegardés ou imprimés. L'accès est gratuit pour toute personne pouvant accéder au serveur du CRD par le Wide Area Network (en utilisant Janet ou TELNET de l'Internet), après appel direct sur un modem ou en consultant la home page du site web de la York University. Ces bases de données seront aussi accessibles par le réseau propre du NHS. DARE est également disponible sur CD-Rom à la Cochrane Library.

4. Le CRD participe à des recherches coopératives sur les modes de réalisation et de diffusion de ces revues de synthèse.

Néanmoins, l'objet principal de cet article reste la création des bulletins Effective Health Care. Les thèmes choisis reflètent les besoins d'information des gestionnaires. Ils sont identifiés par des enquêtes menées auprès des médecins spécialistes en Santé publique, grâce aux demandes des gestionnaires et des praticiens, aux programmes de recherche et de développement du NHS (qui s'attachent à identifier les sujets qui nécessitent une revue de synthèse), ainsi qu'aux travaux du comité directeur de l'Effective Health Care. Pour chaque thème, des experts représentatifs de la diversité des opinions sur ce sujet sont identifiés. Ce groupe d'experts conseille l'équipe des rédacteurs sur les points-clés, aide à interpréter la littérature disponible et critique le travail pendant ses phases intermédiaires d'élaboration. N'étant pas eux-mêmes auteurs de la revue et n'ayant aucune responsabilité directe dans son contenu, ces experts sont libres d'exprimer franchement leurs opinions. Les bulletins présentent donc une synthèse des preuves recueillies grâce à un travail de recherche aidé par les opinions des experts, et non des rapports d'expertise clinique qui expriment parfois des opinions plus subjectives, dont les bases n'apparaissent pas toujours clairement. En dernier lieu, les résumés sont commentés par le comité directeur qui réunit un large éventail de lecteurs potentiels dans les sphères de Santé publique, Direction générale, universités et ministère de la Santé.

La publication de ces bulletins mobilise des ressources très importantes, notamment en termes de temps de travail de chercheurs qualifiés. Il faut en effet de 9 mois à 1 an pour mener à bien chaque revue. Il a été suggéré que d'autres démarches, plus rapides, pourraient avoir un meilleur rapport coût-efficacité [2] : néanmoins, si nous fournissons aux gestionnaires des informations qui s'avèrent fausses dans un second temps par manque de soins apportés à l'élaboration de la première synthèse, nous risquons de discréditer tous les changements d'attitude que nous essayons de promouvoir.

Le contenu du bulletin est fixé par la seule équipe des rédacteurs du Effective Health Care, sans aucune intervention extérieure. Bien que les bulletins s'efforcent de prendre en compte l'avis de tous les groupes concernés afin de produire des synthèses précises et pertinentes, leur objectif fondamental reste néanmoins de résumer les données de la recherche et ses implications pour les besoins du NHS : ils se différencient donc des conférences de consensus. Chaque bulletin fournit suffisamment de détails sur les études originales incluses dans les revues pour que les lecteurs puissent identifier ces travaux et que leur mise à jour ou leur évaluation soient facilitées. Plusieurs travaux, actuellement en cours, sont réalisés en collaboration avec les groupes Cochrane impliqués dans les mêmes domaines de recherche.

A ce jour, 15 revues ont été publiées et les bulletins sont édités tous les deux mois. Les sujets abordés sont très variés et concernent toute une série de thèmes : le traitement de pathologies telles que l'otite moyenne, les ménorrhagies, l'adénome de la prostate et la dépression ; l'efficacité des programmes de dépistage, par exemple celui de l'hypercholestérolémie ou de l'ostéoporose post-ménopausique ; les questions relatives à la prévention, comme celle des chutes et de leurs conséquences chez le sujet âgé.

D'une façon générale, les gestionnaires ont réservé un accueil favorable à ces publications et beaucoup d'entre eux y ont puisé des arguments pour guider leurs décisions [3]. Parallèlement, l'indépendance éditoriale des bulletins et leur rigueur critique ont suscité des controverses dans différents domaines cliniques. Par exemple, notre méta-analyse des essais randomisés ayant comparé les nouveaux antidépresseurs de la famille des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine aux antidépresseurs tricycliques, plus anciens [4] - il s'agissait de la première analyse systématique de toutes les données de la recherche sur ce sujet - n'a mis en évidence que peu de différences en termes d'efficacité et de taux d'abandon. Les revues antérieures n'avaient inclus que des études sélectionnées, tendant à aller dans le sens des hypothèses préalables. Il n'est peut-être plus aussi aisé aujourd'hui de définir la bonne place clinique ou le bon positionnement commercial des produits sans évaluer soigneusement au préalable toutes les données de la recherche. Les gestionnaires se rendent actuellement mieux compte de l'importance des données de la recherche, et se sentent peut-être plus à l'aise qu'il y a quelques années pour aborder ces questions. Dans ce contexte, la série des bulletins Effective Health Care contribue modestement à promouvoir l'utilisation de connaissances prouvées par les données de la recherche en matière de santé.

Par ailleurs, il est important que les résultats des revues systématiques soient accessibles non seulement aux professionnels de la santé et aux décideurs, mais aussi aux « consommateurs » du système de soins, c'est-à-dire au public [5]. C'est pourquoi le CRD réfléchit à la meilleure façon de présenter ces résultats afin qu'ils puissent aider les patients à formuler des choix éclairés. A titre d'exemple, l'Informed Choice Initiative réalisée en collaboration avec les Midwives Information and Resource Service a été mise en place en janvier 1996. Des brochures de très bonne qualité ont été éditées pour aider la prise de décision concernant certains sujets spécifiques à l'Obstétrique. Rédigées par des journalistes, les informations se basaient sur des revues systématiques (principalement effectuées par la Cochrane Collaboration on Pregnancy and Childbirth), validées à plusieurs reprises par un comité de lecture. Les maternités peuvent se procurer ces brochures pour les mettre à la disposition des soignants et des patientes. Certains numéros de Effective Health Care peuvent aussi servir de support à l'information des patients. Dans la mesure où cette démarche d'information du public est récente, nous ne sommes pas sûrs que ses effets soient uniformément positifs : une initiative de ce type doit aussi être évaluée. Les équipes du CRD sont d'ailleurs en train de préparer un document qui analyse la question du choix éclairé des patients.

La publication d'Effective Health Care est une des premières tentatives au Royaume-Uni pour fournir régulièrement aux décideurs des revues systématiques qui répondent directement à leurs besoins d'information exprimés. Sur la base de cette expérience, nous avons récemment publié et diffusé des recommandations visant à promouvoir de meilleurs standards de qualité dans la réalisation des revues systématiques [6].

Trevor A. Sheldon

NHS Centre for Reviews and Dissemination,

University of York, York, Angleterre, Royaume-Uni

Références

1. Chalmers I, Altman DC, eds. Systematic Reviews. London : BMJ Publishing Group 1995.

2. Stevens A, Colin-Jones D, Gabbay J. « Quick and clear » : authoritative health technology assessment for local health care contracting. Health Trends 1995 ; 27 : 37-42.

3. Ibbotson SL, et al. An initial evaluation of effective health care bulletins as instruments of effective dissemination. J Manag Med 1993 ; 7 : 48-57.

4. Song F, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors : meta-analysis of efficacy and acceptability. BMJ 1993 ; 306 : 683-687.

5. Entwistle VA, et al. Supporting consumer involvement in decision making : what constitutes quality in consumer information ? Int J Quality Health Care. [In press].

6. Deeks JJ, Glanville J, Sheldon TA. Undertaking systematic reviews of research on effectiveness : CRD guidelines for those carrying out or commissioning reviews. CRD Report 4, NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York, 1996.