Bienvenue à EBM Journal. Son objectif : se mettre au service de l'Evidence-Based Medicine (EBM ; médecine basée sur des faits prouvés), cette discipline clinique naissante qui apporte au lit du malade, au cabinet médical, aux services hospitaliers et à la communauté médicale toute entière les résultats les plus pertinents de la recherche clinique. Pratiquer l'EBM c'est s'investir dans un processus d'apprentissage permanent, centré sur la résolution de problèmes rencontrés dans notre activité clinique, qui crée un besoin de repères fiables en matière de diagnostic, de pronostic, de traitement, ou d'autres domaines touchant à la santé de nos patients. Dans ce cadre, l'EBM se propose :

1) de transformer ces besoins d'information en questions claires, auxquelles il est possible d'apporter une réponse ;

2) de rechercher, aussi efficacement que possible, les meilleurs arguments pour y répondre (qu'ils soient fournis par l'examen clinique, le diagnostic biologique, les données de la littérature ou par d'autres moyens) ;

3) d'évaluer ces arguments de manière critique aux plans de leur validité (degré de fiabilité) et de leur utilité (faisabilité pratique) ;

4) d'appliquer effectivement les conclusions dans notre pratique ;

5) d'évaluer nos résultats ultérieurs.

Selon Covell et al [1], les cliniciens sont confrontés à ce besoin de repères fiables pour deux tiers environ des patients soignés, ou huit décisions cliniques importantes par jour. Or, la plupart de nos attentes dans ce domaine ne sont jamais satisfaites : nos manuels sont... dépassés, nos journaux... mal organisés, et la disparité entre nos besoins de lecture et notre disponibilité... décourageante. Même les déclarations spontanées d'hospitalo-universitaires enthousiastes font état d'une durée hebdomadaire moyenne de lecture de 2 heures environ ; or, un médecin généraliste qui souhaiterait se tenir au courant des évolutions de sa discipline devrait assimiler 19 articles originaux par jour, 365 jours par an [2]. Il n'est donc pas étonnant de constater une corrélation négative, statistiquement et cliniquement significative, entre notre connaissance des méthodes de soins les plus performantes et le nombre d'années écoulées depuis l'obtention de notre diplôme. Par exemple, une étude a montré que la décision d'instituer un traitement antihypertenseur était davantage liée au nombre d'années écoulées depuis l'obtention du diplôme par le prescripteur qu'à la sévérité de l'atteinte organique du patient [3]. C'est donc sans surprise que l'on voit fleurir les programmes de formation médicale continue (FMC). Mais la FMC traditionnelle, d'inspiration académique, ne modifie pas nos comportements et ne parvient pas à améliorer le devenir sanitaire de nos patients. En voici une preuve : il a été proposé à des médecins généralistes canadiens, choisis au hasard, de suivre des programmes de FMC traditionnelle, consacrée à des problèmes cliniques pour lesquels ils avaient identifié un besoin d'information personnel. Cependant, cette offre était soumise à une condition : accepter un programme complémentaire, concernant des problèmes pour lesquels ils ne ressentaient pas de besoins particuliers. Une comparaison ultérieure de la qualité des soins qu'ils prodiguaient avec celle de médecins témoins montrait qu'ils n'avaient progressé que dans la seconde catégorie de problèmes, pour lesquels ils avaient témoigné un intérêt faible (la seule FMC utile est celle dont nous ne voulons pas !) ; parallèlement, la légère amélioration qualitative constatée dans la première catégorie, pour laquelle ils avaient témoigné un intérêt fort, était superposable à celle notée chez les témoins (la FMC qui nous intéresse est celle dont nous n'avons pas besoin !) [4]. Alors, y a-t-il quelque chose qui marche ? Des faits récents suggèrent que trois approches - basées sur les principes, la stratégie et les techniques de l'EBM - sont susceptibles de nous maintenir au meilleur niveau. Elles associent un apprentissage personnel des principes de l'EBM, une recherche des recommandations élaborées par d'autres confrères suivant les règles de l'EBM et, enfin, leur mise en pratique effective selon des techniques validées, qui facilitent la modification des comportements cliniques [5].

En voici un exemple démonstratif : la comparaison d'un groupe de médecins - diplômés d'une université dont les méthodes pédagogiques encouragent les apprentissages basés sur la résolution de problèmes concrets et l'analyse critique des faits - avec des médecins diplômés d'une université à l'enseignement plus traditionnel, montre que, dans le premier groupe, la connaissance des progrès importants accomplis en matière de dépistage, d'évaluation et de prise en charge de l'hypertension artérielle reste au meilleur niveau, même 15 ans après la fin des études ; en revanche, dans l'autre groupe, on constate l'habituelle dégradation progressive des connaissances [6]. D'autres travaux ont montré que l'on peut continuer à maîtriser les techniques de l'EBM (par exemple en s'investissant dans des groupes ou des programmes de perfectionnement post-universitaire qui mettent l'accent sur les apprentissages actifs), même après plusieurs années d'activité professionnelle.

La deuxième stratégie qui permet de se maintenir effectivement au meilleur niveau consiste à rechercher, et à appliquer, les recommandations d'EBM élaborées par d'autres. EBM Journal s'efforce de servir cette approche. Son principe consiste à analyser chaque mois le contenu de plus de 50 périodiques médicaux (voir leur liste ci-après) et à sélectionner tous les articles (couvrant les domaines du diagnostic, du pronostic, de la thérapeutique, de l'étiologie, de la qualité ou de l'impact économique des soins) qui soient à la fois utiles pour la pratique quotidienne et rigoureux quant à leurs standards méthodologiques (par exemple, s'il s'agit d'un essai thérapeutique, y a-t-il eu randomisation des patients entre plusieurs groupes de traitement ? S'il s'agit de diagnostic, la comparaison a-t-elle été effectuée en aveugle contre une méthode de référence ? Dans le cas d'une étude pronostique, les patients ont-ils été regroupés uniformément à un stade précoce de la maladie ?).

Chacune des études retenues (une douzaine seulement par mois !) sera présentée sous un titre informatif, annonçant la conclusion pratique principale, un résumé analytique et un commentaire, confié à un expert chevronné, visant à replacer ce travail dans son contexte clinique global.

EBM Journal est publié conjointement à une revue américaine apparentée, ACP Journal Club, publication au succès confirmé qui fournira la moitié environ du contenu éditorial d'EBM Journal, notamment dans le domaine de la médecine interne. Nous enrichirons cette sélection par les meilleures études cliniques relevant de la médecine générale, de la chirurgie, de la gynécologie-obstétrique, de la pédiatrie et de la psychiatrie. Certains travaux cités par EBM Journal ne sont devenus possibles que grâce à la mise au point de méthodes scientifiques qui permettent d'identifier, de réunir et de synthétiser un nombre croissant d'essais randomisés. Selon la description qui en est proposée dans la note Objectifs et méthodes de ce numéro, ces revues systématiques (désignées également Revues générales, ou Méta-analyses lorsqu'elles utilisent des méthodes statistiques permettant de combiner plusieurs essais) représentent une étape si logique dans l'évolution vers une médecine basée suun haut niveau de preuves qu'elles ont motivé la création d'un groupe international, aujourd'hui en pleine expansion, qui réunit cliniciens, méthodologistes et consommateurs, et qui a pris le nom de Cochrane Collaboration. Ces groupes coopératifs, totalement désintéressés au plan matériel, commencent à produire des revues systématiques, constamment réactualisées. Leur travail nous permet d'accéder à des recommandations d'un niveau de fiabilité inégalé à ce jour, en matière d'efficacité des protocoles préventifs, curatifs ou réadaptatifs : aussi, celles qui relèvent de nos préoccupations cliniques seront-elles reproduites dans ce journal.

Notre objectif est d'offrir aux cliniciens, généralement surchargés de travail mais demandeurs de repères cliniques solides, une alternative aux conclusions issues de revues non systématiques, ou de sources commerciales intéressées : ils trouveront donc dans ce journal des synthèses utiles et fiables qui résument - selon des principes constants et scientifiquement fondés - les faits démontrés dans un ensemble croissant de domaines cliniques. Lorsque des recommandations cliniques ou d'autres orientations pratiques sont fondées sur des preuves établies avec ce niveau de fiabilité (la plupart, actuellement, ne le sont pas...), elles méritent d'être suivies. Ce constat nous amène à la troisième des stratégies susceptibles de nous maintenir au meilleur niveau : mettre en pratique ces recommandations rationnelles grâce à des techniques particulières, qui en facilitent l'application effective. Au nombre de ces techniques on compte les actions suivantes : audit suivi d'un retour d'information individualisé (la place croissante de l'informatique peut faciliter cette approche) ; avis et conseil d'un confrère qualifié (connaissant l'EBM) ; rencontre de délégués non commerciaux (délivrant des informations objectives sur la prise en charge de certains patients plutôt qu'une incitation à prescrire certains médicaments) ; participation à des séminaires ou des stages d'enseignement de l'EBM ; prise en compte des conseils sanitaires que nos patients ont recueilli auprès d'autres sources validées.

Gageons que la lecture d'EBM Journal servira toutes ces approches, dont la finalité commune est de rendre nos soins plus efficaces, en nous facilitant l'accès à un ensemble d'informations fiables et directement exploitables au plan clinique, et qu'elle pourra nous aider à transformer certaines pratiques subjectives en une médecine rationnelle.

David L. Sackett, Oxford, Royaume-Uni
R. Brian Haynes, Hamilton, Canada

Références

.1 Covell DG, et al. Information needs in office practice : are they being met ? Ann Intern Med 1985 ; 103 : 596-599.

.1 Shin JH, et al. The effect of problem-based, self-directed undergraduate education on life-long learning. Can Med Assoc J 1993 ; 148 : 969-976.