Combien d'étapes sont-elles nécessaires à la création de chaque page d'Evidence-Based Medicine (EBM) ou d'ACP Journal Club ? Et combien de personnes ce travail mobilise-t-il ? Vous connaissez déjà les réponses, elles sont indiquées par les chiffres annoncés dans le titre. Nous en avons été les premiers surpris, une fois nos comptes faits !

Aussi, avons-nous décidé de consacrer cet éditorial à la description des « rouages et chevilles ouvrières » de nos deux publications, en guise d'hommage à tous les collègues dont l'engagement vous permet de « retrouver rapidement les preuves issues de la recherche ».

Tout commence par l'étude minutieuse des sommaires de chaque numéro de plus de 60 journaux médicaux ; ce travail est effectué par nos associés de recherche, Steven Carino, Ann McKibbon, Cindy Walker-Dilks et Nancy Wilczynski. Tous bénéficient d'une formation solide dans les domaines de la recherche, de la science de l'information, de l'épidémiologie clinique et des biostatistiques. Experts en méthodologie et analyse des protocoles de recherche, ils n'ont en revanche pas de connaissances cliniques (ce qui leur évite, à notre avis, d'être « distraits » ou influencés par le contenu ou les conclusions cliniques des articles !). Cette équipe commence donc par identifier tous les articles originaux et les revues d'articles ayant trait au diagnostic, au pronostic, au traitement curatif ou préventif, à l'étiologie, à l'amélioration de la qualité des soins, à la formation continue, ou encore aux aspects économiques des programmes et interventions sanitaires. Puis, elle applique des critères de sélection méthodologiques pré-établis pour chaque type d'étude. Ces critères sont systématiquement rappelés dans la rubrique « Objectifs et méthodes » de chaque numéro d'EBM Journal et d'ACP Journal Club (par exemple, pour une étude relative à la prévention ou à la thérapeutique, les participants doivent avoir été assignés de façon randomisée dans les groupes d'intervention et les investigateurs avoir utilisé des critères d'importance clinique connue ou probable chez au moins 80% des participants inclus dans l'étude).

Moins d'un article original ou d'une revue d'articles sur 20 franchit cette première barrière méthodologique [1] ! Les résultats des articles « rescapés » sont très vraisemblablement valides. Mais sont-ils importants pour les médecins et leurs patients ? Nous estimons que les praticiens de « première ligne » sont les mieux placés pour répondre à cette question. Aussi, dans l'étape 2, chaque article ayant franchi « la barrière méthodologique » est-il critiqué, selon sa destination, par le rédacteur en chef d'ACP Journal Club (Brian Haynes, Hamilton, Canada) ou d'Evidence-Based Medicine (David Sackett, Oxford, Royaume-Uni). Ceux-ci éliminent encore quelques articles et revues, pour diverses raisons : ils peuvent, par exemple, estimer que les intervalles de confiance sont trop larges pour que les résultats aient une réelle utilité clinique. Puis, ils soumettent les articles restants à l'évaluation par un ou plusieurs pannels de praticiens. Nous tenons à rendre hommage et à remercier vivement ces collègues pour le sérieux et la diligence avec lesquels ils s'acquittent de leur tâche et nous renvoient les documents. Pour l'ACP Journal Club, cette troisième étape fait intervenir des cliniciens/épidémiologistes spécialisés dans chaque branche concernée de la médecine interne : ce sont les rédacteurs adjoints mentionnés dans « l'ours » des deux journaux (George Browman, John Cairns, Deborah Cook, John Cunnington, Hertzel Gerstein, Gordon Guyatt, Lawrence Hart, Anne Holbrook, Roman Jaeschke, Mitchell Levine, Eva Lonn, Lorraine Macdonald, David Morgan, James Nishikawa, Wieslaw Oczkowski, Akbar Panju, Alexandra Papaioannou, Bruno Salena, Fiona Smaill et Timothy Whelan). Pour Evidence-Based Medicine, il s'agit de médecins généralistes exerçant au Royaume-Uni (Martin Dawes, Andrew Chivers et Andrew Polmear), de gynécologues-obstétriciens (Ian MacKenzie, Inez Cooke et Jonathan Morris), d'internistes (William Rosenberg et Sharon Straus), de chirurgiens (Jack Collin et Michael Greenall), de psychiatres (Clive Adams, Laurence Mynors Wallace et David Gill), de pédiatres (Peter Sullivan et Harvey Marcovitch) et de gestionnaires et décideurs du système sanitaire (Ruairidh Milne, Nicholas Hicks et Muir Gray). Nous sollicitons aussi, occasionnellement, un avis sur des articles concernant l'anesthésie (John Sears), le traitement de la douleur (Henry McQuay) et la médecine tropicale (Timothy Peto). Ces collègues évaluent les articles selon deux échelles, l'une concernant l'importance des conclusions et l'autre la probabilité que leurs confrères soient informés des résultats et de leurs implications cliniques.

Dans l'étape 4, ces évaluations sont appréciées par le rédacteur en chef qui les a sollicitées, et les articles jugés les plus importants et opportuns passent à l'étape 5, dans laquelle un assistant de recherche rédige un résumé structuré décrivant l'objectif de l'étude, la méthodologie utilisée, le cadre, les patients, les résultats et les conclusions basées sur les faits prouvés. En raison des contraintes de temps et d'encombrement, cette étape exige beaucoup de concision, de précision et de rapidité d'exécution. L'expression des résultats sous forme d'indicateurs exploitables en pratique, comme le NST (le nombre de sujets à traiter par le traitement à l'étude pour éviter une évolution défavorable supplémentaire), fait souvent défaut dans l'article original et ces éléments doivent donc être calculés à partir des données de l'article ou fournis par les auteurs, ainsi que les intervalles de confiance correspondants (accompagnés d'un renvoi en bas de page qui explique leur origine). Au cours de la 6e étape, un rédacteur adjoint, spécialisé dans l'épidémiologie clinique du domaine concerné, collabore avec l'associé de recherche à la finalisation des résumés. Avec le lancement d'Evidence-Based Medicine, l'équipe des rédacteurs adjoints s'est agrandie pour pouvoir couvrir les domaines de la médecine générale (Brian Hutchison et John Sellors), de la gynécologie-obstétrique (John Collins, Salim Daya et Murray Enkin), de la pédiatrie (Angus MacMillan et Barbara Schmidt), de la psychiatrie (David Streiner et Peter Szatmari) et de la chirurgie (Bernard Langer et Robin McLeod). Une fois ces résumés achevés, ils initient la 7e étape en invitant un collègue à l'enrichir par un commentaire qui vise à replacer les conclusions de l'article dans le contexte clinique et à proposer des conseils sur leur application en pratique quotidienne.

Les commentaires de cette 7e étape sont rédigés par un des membres de notre pannel, qui comprend plus de 1 000 experts répartis dans le monde : leur mission est de compléter les preuves « externes » présentées dans les résumés par les données de leur expérience personnelle, procurant ainsi aux lecteurs les deux repères essentiels de la médecine basée sur les faits prouvés. Autant dire que leur tâche est ardue. Eu égard au lectorat international de ces deux journaux, les commentateurs doivent en effet éviter d'émettre un avis « sectaire », fondé sur une pratique locale ou même nationale. De plus, ces experts ont souvent des opinions bien tranchées sur les dernières controverses et les questions non résolues de leur domaine de prédilection ; il leur faut pourtant éviter de critiquer les articles uniquement parce que la question posée n'est pas celle qu'ils auraient choisie ! En outre, nous les incitons à ne pas utiliser la traditionnelle langue impersonnelle des textes scientifiques (« Ce traitement est recommandé dans... ») pour exposer leur avis mais, au contraire, à employer le ton du praticien actif (« J'utilise ces résultats dans ma pratique de telle ou telle façon... »). Enfin, il leur est demandé d'étayer par des arguments référencés toute considération contradictoire ou complémentaire.

L'étape 8 est une phase de discussion, un échange d'avis et de suggestions entre le commentateur, le rédacteur adjoint, l'assistant de recherche et, également, l'auteur principal de chaque article original sélectionné pour le numéro à paraître. Les controverses sur les faits et les opinions sont clarifiées, et généralement résolues (dans le cas contraire, une place est réservée à l'avis divergent). Le résumé et le commentaire sont « finement réglés » de sorte à optimiser leur utilité pour les lecteurs. Le processus d'évaluation critique mis en oeuvre aux étapes précédentes se poursuit cependant, et un résumé peut encore être éliminé à ce stade.

Au cours de l'étape 9 (ou avant en cas de désaccord non résolu), le rédacteur en chef relit l'ensemble résumé-commentaire, et peut, le cas échéant, demander d'éventuelles modifications au commentateur et au reste de l'équipe.

Entre temps, les autres rubriques de la publication (un éditorial pour ACP Journal Club, deux Bloc-Notes pour EBM Journal, une mise à jour du glossaire pour les deux et d'autres rubriques régulières propres à chaque journal) sont achevées et soumises pour publication. Les étapes 10 à 13 comprennent la relecture des textes par une secrétaire de rédaction à l'American College of Physicians (Mary Boylan, Suzanne Brownholtz-Meyers, Shannon Donovan, Jennifer Travis et Pat Wieland), une nouvelle relecture par le rédacteur en chef et deux cycles de composition (Wendy Smith) et de relecture des épreuves. Des versions électroniques de tous les éléments des deux journaux sont alors adressées pour impression et amalgamées pour être inclues dans la base informatisée Best Evidence.

Faire parcourir toutes ces étapes à 50 articles ou plus pour chaque numéro requiert tous les talents d'organisation, de diplomatie et de gestion du temps de notre directeur des opérations, Dawn Jedraszewski, et de nos rédacteurs adjoints, Olive Goddard et Kathryn Smiley.

A chacune des 100 personnes impliquées dans la publication de chaque numéro d'EBM et d'ACP Journal Club : 1 000 fois merci !

David L. Sackett, Oxford
R. Brian Haynes, Hamilton

Référence

1. Haynes RB. Where's the meat in clinical journals? [Editorial]. ACP J Club 1993 Nov-Dec:A22-23 (Ann Intern Med Vol 119, suppl 3).